Как принимать важные решения по поводу депрессии: руководство

== НОВЫЙ ВАЖНЫЙ МАТЕРИАЛ == Если у вас есть серьезные вопросы по поводу депрессии и вам нужно принять важное решение — это руководство поможет вам. Сейчас проблему депрессии окружает один из самых сложных лабиринтов медицинских товаров и услуг и целый океан информации. Только по вопросу об эффективности антидепрессантов в лечении депрессии доступны тысячи рандомизированных испытаний, сотни метаанализов и обзоров, не говоря уже о бесчисленных комментариях экспертов, общим объемом в сотни тысяч страниц. Научная литература является основой доказательной медицины, и потому может показаться, что наличие такого количества информации является хорошим признаком. Вполне логично предполагать, что если в определенной области было проведено так много исследований, лечение, скорее всего, является высокоэффективным, ведь иначе зачем проводить столько исследований? Наличие большого количества информации также намекает на то, что проблема уже глубоко и всесторонне изучена, и, стало быть, у пациентов и их лечащих врачей не должно быть никаких проблем с тем, чтобы быстро и уверенно принимать решения. Если понаблюдать за тем, как в современной практике многие врачи и пациенты всего за несколько минут и почти без всяких обсуждений принимают решения по поводу лечения депрессии, можно поверить, что в этой области на самом деле все понятно и нам остается только применять открытия доказательной медицины… К сожалению, и вопреки нормальной логике, дела обстоят совсем иначе. При внимательном рассмотрении можно увидеть, что весь сектор научной и обывательской информации о депрессии заполнен невероятным количеством информационного шума, то есть низкокачественными исследованиями, искаженными толкованиями, а также выводами и рекомендациями, которые не поддерживаются фактами или даже противоречат им. Существует несколько причин, по которым информационный кризис остается плохо заметным для широкой публики. Во-первых, упадок качества информации и выводов в области депрессии столь обширен и глубок, что однородный поток искаженной информации формирует новую извращенную «норму». Во-вторых, проблема низкокачественной информации по большей мере скрывается или игнорируется многими важными организациями, ведущими специалистами и масс-медиа. В-третьих, зачастую этот информационный шум весьма похож на качественную информацию, а для его создания эксплуатируются рандомизированные испытания, то есть, те же самые инструменты на которые многие люди привыкли полагаться как на источник истины. Какими бы ни были его причины, можно без всякого преувеличения сказать, что информационный беспорядок, существующий сейчас в области депрессии, поддерживает одну из самых значительных эпидемий избыточной диагностики и избыточного лечения психотропными препаратами у взрослых и детей, которую только видело человечество. Это тревожный вывод, к которому, к сожалению, пришли не только мы. Например, британский психиатр, автор и защитник прав пациентов Дэвид Хили (David Healy) пишет, что вероятно не существует другой области медицины, в которой академическая литература находилась бы в таком глубоком противоречии с исходными данными исследований. Другими словами, рекомендации по диагностике и лечению депрессии, которые дают пациентам многие организации и эксперты, не поддерживаются научными фактами и зачастую напрямую опровергаются ими. Экс-редактор одного из ведущих научных медицинских журналов — New England Journal of Medicine — Марша Анджел (Marcia Angell) пишет: «Я провела большую часть моей профессиональной жизни оценивая качество клинических исследований и считаю, что оно является особенно низким в области психиатрии. Исследования, спонсированные производителями лекарственных препаратов, публикуются выборочно, обычно продолжаются недолго, намеренно проводятся так, чтобы преувеличить пользу препаратов и показывают настолько небольшую пользу, что она едва ли может перевесить долгосрочный вред лечения». Сооснователь Кохрейновского сотрудничества — крупнейшей некоммерческой организации занятой систематическим анализом информации о пользе и вреде медицинских услуг — Питер Гетше (Peter Gotzsche) сообщает, что несмотря на его опыт и обширные знания эксперта доказательной медицины, ему потребовалось несколько лет, для того чтобы осознать насколько плохо на самом деле сбалансированы польза и риски лечения в некоторых секторах психиатрии. Без сомнения, проблемы с качеством информации и прозрачным информированием потребителей есть во многих областях современной медицины. Достаточно вспомнить хотя бы неосторожные обещания и рекомендации, которые адресуют потребителям многие организации и эксперты в области защиты от онкологических болезней. Однако в области психиатрии вообще и в области депрессии в частности по своему размаху и последствиям эти проблемы достигли поистине чудовищного уровня. За последние несколько десятилетий влияние медицины в области психологических проблем значительно расширилось и укрепилось. Однако, как будет показано в этом руководстве, такая экспансия, движимая главным образом административными, коммерческими и академическими интересами, но не научными фактами и долгосрочной пользой для потребителей, сильно навредила и продолжает вредить множеству взрослых людей и детей. В такой ситуации выбранный нами подход к работе с научными данными и к информированию пациентов и их семей кажется нам особенно ценным. Более того, мы смогли провести этот обзор и переработать массив информации в области депрессии только благодаря этому подходу. Когда вы рассматриваете информацию сквозь призму принципов, твердых фактов и вопросов, важных для пациентов — увидеть достоверные сигналы о пользе и рисках, на которых пациенты могли бы обосновать свои решения, становится гораздо легче. Хотя некоторые авторы и организации уже прилагают значительные усилия для системного решения кризиса некачественной информации в медицине, им противостоят значительные силы, и не понятно, когда этот кризис будет преодолен окончательно. Мы рады, что вместе с нашими подписчиками, которые поддерживают нашу независимую работу, мы смогли внести вклад в это дело. Теперь потребителям не нужно ждать системного решения проблемы дезинформации в области депрессии. Опираясь на перечисленные здесь твердые факты и принципы, они уже сейчас могут выбрать, что действительно лучше для них. *** Во многие факты, касающиеся прошлой и текущей практики диагностики и лечения депрессии трудно поверить. Такие факты определенно представляют саму психиатрию, врачей, которые устанавливают психиатрические диагнозы и прописывают психиатрическое лечение, и даже сами практики доказательной медицины в неприятном свете. По этой причине, для полной ясности мы хотим добавить, что этот материал не имеет цели дискредитировать современную медицину, психиатрию и врачей, практикующих в этой области, или заменить помощь специалистов. Из всех критических аргументов, которые мы нашли в ходе работы, мы сохранили в материале только те аргументы, которые могут иметь прямое влияние на решения пациентов и их понимание важных исследований. Мы надеемся, что изложенные здесь факты и принципы помогут пациентам и их лечащим врачам в достижении их общей цели — принимать взвешенные и аргументированные решения, соответствующие реальным потребностям, целям и пожеланиям пациентов. В том, что касается доказательной медицины, на примере этого материала мы надеемся показать потребителям, что научные практики никогда не смогут стать заменой здравого смысла и честности, и что настоящая доказательная медицина не отождествляется только с научными доказательствами. Помимо научных аргументов, она в равной мере включает в себя также клиническую мудрость и суждения самих пациентов о пользе и вреде. Для доступа к этому материалу и к другим премиум-материалам нашего сайта нужно будет приобрести годовую подписку стоимостью 459 рублей. https://www.sitemedical.ru/content/depression *** == Отрывки из главы о применении антидепрессантов при депрессии == «Некоторые авторы высказывают мнение, что «эффективность антидепрессантов при депрессии» — не более чем миф, построенный из тысяч в корне ошибочных экспериментов (47). При этом другие эксперты крайней обеспокоены тем, что, будучи основным инструментом доказательной медицины, рандомизированные испытания дают антидепрессантам возможность вытеснять другие ценные методы помощи при депрессии, эффективность которых просто не может быть доказана в ходе эксперимента. *** «Предположение о том, что качество межчеловеческих отношений может быть более важным фактором выздоровления при депрессии, чем тип лечения поддерживается результатами одного интересного анализа (52). Авторы этой работы показали, что, несмотря на строго стандартизированные условия, в одном крупном и спонсированном правительством США исследовании вероятность восстановления пациентов с депрессией зависела больше от врача, прописывавшего лечение, чем от того, какое лечение получал пациент — антидепрессант или плацебо. Всех врачей, наблюдавших пациентов в этом исследовании, можно было разделить на три категории. Первая треть врачей систематически получала отличные результаты, вторая треть — средние результаты, а у последней трети врачей лечение было наименее эффективным. Что более важно, врачи из первой трети, достигли более хороших результатов лечения при помощи плацебо, чем сумели достичь врачи из последней трети при помощи антидепрессантов.» *** «Фундаментальная проблема заключается в том, что из клинических исследований в реальную практику переходит только прописывание препарата, в то время как два других более важных терапевтических элемента, такие как детальное обсуждение психологических трудностей пациента и доверительное общение со специалистом игнорируются и опускаются из-за недостатка времени, навыков и материальной заинтересованности со стороны врачей и их работодателей. В отличие от выписывания препаратов, общение с пациентом трудно стандартизировать, оно занимает много времени, а страховые компании не согласны платить за это. Это может быть одной из причин, по которой скромная польза антидепрессантов, систематически регистрируемая в исследованиях, может полностью отсутствовать в реальной практике.» *** «Учитывая такую высокую вероятность спонтанного облегчения симптомов клинической депрессии в группе плацебо, совершенно неправильно считать, что улучшение состояния половины пациентов, принимавших антидепрессанты отражает независимый эффект этих препаратов. Гораздо правильнее считать, что независимый эффект антидепрессантов составляет 50% минус 40% то есть только 10%. В переводе на абсолютные показатели это значит, что четырем из пяти пациентов (80%), которым стало лучше во время лечения антидепрессантами, стало бы лучше и если бы они получали плацебо. Только у одного из этих пяти человек (20%) положительный ответ был специфически обусловлен лечением антидепрессантом.» *** «В действительности, метаанализ Чиприани не опроверг и даже не мог опровергнуть предыдущие работы. Он был основан, на тех же самых испытаниях, на основе которых предыдущие метаанализы показали очень низкую эффективность антидепрессантов. Что более важно, сам факт того, что для обобщения результатов всех этих исследований потребовалось проведение метаанализа уже означает, что данные отдельных исследований противоречили друг другу. В случае методов лечения, которые безусловно и значительно повышают шансы на выздоровление (например, в случае лечения антибиотиками при пневмонии), такого никогда не происходит. Если лечение действительно эффективно, его польза очевидна и для ее доказательства нет необходимости проводить рандомизированные испытания и тем более их метаанализ.» *** «Из-за преувеличения действительной пользы лечения, и врачи, и пациенты испытывают большое давление начать лечение и реже соглашаются ограничиться простым наблюдением или такими неспецифичными, свободно доступными и полностью безопасными мерами, как изменение стиля жизни или эмпатическое обсуждение проблем и опасений пациента. Во-вторых, будучи уверенными в том, что положительный эффект был вызван именно антидепрессантом, пациентам может быть гораздо сложнее прекратить лечение, особенно если отмена препарата провоцирует симптомы, напоминающие симптомы клинической депрессии. Из-за этого в течение нескольких месяцев или лет многие люди могут получать лечение, которое причиняет им вред, но не приносит никакой пользы.» *** «Таким образом, вопреки неоправданно положительному освещению в средствах массовой информации, новый метаанализ Чиприани и соавторов (57) не только не оставил вопросы о целесообразности лечения антидепрессантами в прошлом, но и заново подчеркнул необходимость обсуждения этой чрезвычайно важной, но по большей мере игнорируемой проблемы.» *** «Теоретически, положительные результаты исследований в области депрессии могут означать, что лечение создает действительно ценные эффекты, улучшает настроение и возвращает человеку способность преодолевать трудности и нормально функционировать. Однако также возможно, что участники исследований становятся менее подавленными в результате таких аномальных психологических феноменов как притупление эмоций, отстраненность или эйфория. Так или иначе, вещества, изучаемые в испытаниях антидепрессантов, отбираются на основе того, что на предыдущих этапах изучения они вызывают агрессию, заторможенность или неестественное снижение бдительности у лабораторных животных. Понятно, что если такие же эффекты сохраняются и у людей, тогда такие лекарства едва ли будут представлять большую пользу для всех пациентов с клинической депрессией.» *** «Больше всего прочего люди в состоянии клинической депрессии хотят, чтобы лечение помогло им улучшить качество жизни, вернуться на работу, сохранить семью, снизить риск суицида или достичь других таких же важных эффектов, ради которых стоило бы терпеть побочные эффекты лечения и платить за него деньги. К сожалению, несмотря на то, что антидепрессанты были изучены уже в тысячах исследований, на данный момент не известно действительно ли они помогают людям с депрессией достичь этих важных результатов (1)(70). Кроме того, многие другие эффекты этих препаратов остаются по большей мере неизученными.» *** «Рассматривая результаты испытаний и их метаанализов в качестве аргументов за и против лечения, пациентам и их лечащим врачам нужно принимать во внимание тот факт, что большинство испытаний были проведены с целью получения лицензии на применение антидепрессантов, а не для глубокого изучения их психофармакологических свойств.» *** «Этот факт показывает еще одну большую проблему в области психиатрических исследований. Одно из важных последствий постановки психиатрического диагноза заключается в потере доверия к мнению пациента и в появлении сомнений относительно его способности рационально мыслить и самостоятельно принимать правильные решения. Исходя из этого, в психиатрических исследованиях то, что пациенты говорят и то, как они выглядят и ведут себя обычно авторитарно истолковывается исследователями. В наше время такая практика столь распространена, что ее закономерность редко ставится под вопрос.» *** «Само название этой группы препаратов — антидепрессанты — почти не имеет научного обоснования. У многих людей эти препараты создают особенное психологическое состояние эмоционального притупления, отстраненности и расслабленности, в которым они могут быть менее восприимчивы к стрессовым ситуациям. Тем не менее, это состояние едва ли похоже на психологическое восстановление или естественное улучшение настроения, которые многие люди рассчитывают получить от лечения антидепрессантами, учитывая название этих препаратов.» https://www.sitemedical.ru/content/depression